כל מה שצריך לדעת על תביעת סיעוד

רבים מאיתנו לא יודעים האם יש ברשותם ביטוח סיעודי, וככל שיש, מה בעצם עושים עם אותו ביטוח שאנו משלמים עליו מדי חודש בחודשו. 

ביטוח סיעודי על פי רוב מתבצע באמצעות קופת החולים בה אנו מבוטחים ולעיתים נרכש בפניה ישירה לחברת ביטוח פרטית. ככל שההצטרפות לביטוח נעשית בגיל צעיר יותר, כך הפרמיה (עלות הביטוח) נמוכה יותר. ברגע שאדם הופך לסיעודי ותלוי באחרים ובחלוף תקופת המתנה שנקבעה בפוליסה הוא יהיה זכאי להתחיל לקבל תגמולי ביטוח (כסף מחברת הביטוח) בהתאם לסכומים שנקבעו בפוליסה. אך חשוב לדעת כי הביטוח לא מופעל באופן אוטומטי. יש צורך להגיש תביעת סיעוד. 

 

איך מגישים תביעת סיעוד?

הצעד הראשון בהגשת תביעת סיעוד הוא פניה לחברת הביטוח, ובעניין זה אין כל הבדל בין אם מדובר בביטוח פרטי ובין אם כזה שבוצע דרך קופת החולים. לאחר הפניה חברת הביטוח צריכה להעביר לכם טופס תביעה. חלק מהחברות מאפשרות כיום למלא את הטופס בצורה מקוונת (אונליין). 

 

מסמכים נלווים וויתור על סודיות רפואית 

חשוב להבין, מסביר עורך דין ביטוח סיעודי רועי לייכטמן, שאין די בשליחת טפסי התביעה בלבד. יש צורך למסור לחברת הביטוח במקביל גם מסמכים המעידים על המצב הרפואי והתפקודי וכן לצרף טופס וויתור על סודיות רפואית. חברות הביטוח עומדות על זכותן לבדוק בזכוכית מגדלת את יכולת התפקוד של כל מי שמגיש תביעה לתגמולי ביטוח סיעודי. את הטפסים וכל המסמכים הנלווים צריך למלא כנדרש, אחרת במידה ויחסרו פרטים, במקרה הטוב חברת הביטוח תדרוש מסמכים נוספים לפי הצורך ותאריך את משך הבדיקה של תביעתכם. במקרה הפחות נעים תידחה התביעה מנימוקים טכניים. כאשר מגיעים למצב סיעודי עלויות הטיפול לא מחכות לחברת הביטוח, והמבוטח הסיעוד ומשפחתו מוצאים עצמם מתמודדים עם עומס כלכלי לא מבוטל. חברת הביטוח לא אחת, תשתמש בלחץ הכלכלי על מנת לשלם למבוטח פחות מהסך המגיע לו. לכן מומלץ להסתייע בהגשת התביעה בעורך דין הבקיא בתחום הסיעוד, אשר יוכל ללוות את המבוטח בהגשת התביעה ובהליך הבדיקה, ואשר יוכל למנוע מחברות הביטוח למשוך את הזמן שלא לצורך, או לדחות את התביעה מנימוקים טכניים. עורך דין הבקיא בתביעות ביטוח סיעודי ידע כיצד לדרוש מחברת הביטוח לתת מענה לתביעתכם בדחיפות הנדרשת ומבלי לוותר על הזכויות הכלכליות והתגמולים המגיעים למבוטח. 

 

שיטת בירור תביעות סיעוד על ידי חברות הביטוח 

חברות הביטוח בדרך כלל עומדות על זכותן להעמיד, לפי ראות עיניהן, את המבוטח לבדיקות מטעמן. הבדיקות מתבצעות על פי רוב על ידי מומחה רפואי, אשר תפקידו לבדוק מהו מצבו הרפואי ומהי יכולת התפקוד של המבוטח. אך צריך לזכור היטב שלא מדובר ברופא מטעם קופת החולים או במומחה מטעמכם, אלא במומחה המקבל את שכרו מחברת הביטוח, ואשר מודע היטב על איזה אינטרס הוא נדרש לשמור. עו"ד המתמחה בתחום יוכל להתלוות אליכם לבדיקה שנערכת מטעם חברות הביטוח ולוודא שהבדיקה נעשית באופן מכובד. כמו כן עורך דין תביעות ביטוח הבקיא בתחום הסיעוד באופן ספציפי ידע להציג בפני המומחה את המסמכים הרפואיים החשובים והנקודות המהותיות באופן בו יהיה קשה למומחה לעצום את עיניו ולדחות את תביעת הביטוח. 

נוסיף כי פרט לשליחת מומחה רפואי יש לחברות הביטוח שיטות מגוונות לבדיקת ולהכשלת התביעות וכי הן מחליטות באופן תדיר לעשות שימוש גם בחוקרים פרטיים שנדרשים לעקוב אחר המבוטח ולהוציא ממנו פרטים שכמובן ישמשו אך ורק נגדו ויסייעו לדחיית התביעה. יש לציין שכאשר אתם מייצגים על ידי עו"ד חל איסור לפנות אליכם באופן ישיר שלא באמצעות עו"ד מטעמכם, וככל שהדבר בכל זאת נעשה ידריך אתכם עורך הדין להימנע לחלוטין משיח או מסירת מידע ולהפנות את החוקרים לעורך דינכם.   

 

תוך כמה זמן מקבלים את תגמולי הביטוח?

בסיום בדיקת הזכאות על ידי חברת הביטוח, על התשלום להיות מועבר בתוך 30 יום. יש לשים לב כי הזכאות לתשלום תחל רק בתום תקופת המתנה (בת לרוב 60 יום) הקבועה בפוליסה. כלומר: החל מהיום בו נקבע עבור המבוטח סטטוס 'סיעודי', ישנה תקופת המתנה ורק לאחריה יהיה זכאי לתגמולים. משך תשלום התגמולים תלוי בתקופת הזכאות שנקבעה בפוליסה (לרוב 60 חודשים) וכל עוד המבוטח בחייו. חשוב לציין כי לאחר שתביעה אושרה, המבוטח פטור מהמשך התשלום של פרמיית הביטוח (התשלום החודשי) וככל שהתביעה אושרה לתקופת עבר על חברת הביטוח להשיב את התשלומים בהתאם.

 

מה עושים במקרה של דחיית התביעה על ידי חברת ביטוח?

חברות הביטוח נוטות  לדחות את תביעותיהם של סיעודיים רבים מנימוקים שונים שלא בהכרח תואמים את המצב הרפואי שלהם ובניגוד גמור להוראות הדין. לכן, לכם אסור להרים ידיים, אפילו אם נדמה שהנימוקים של חברת הביטוח ענייניים. 

ברוב המקרים מבוטחים שנעזרו בעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד מטעמם מצליחים לקבל את תגמולי הביטוח המגיעים להם. חשוב לדעת כי ניתן לקבל ייעוץ ראשני מעו"ד המתמחה בתביעות סיעוד ללא כל התחייבות וללא תשלום.  

בתי המשפט לא מקבלים באופן אוטומטי את הדחיות של חברות הביטוח ובהנחיית המחוקק ככל שיתברר שחברת הביטוח דחתה את התביעה בחוסר תום לב, יכול בית המשפט להטיל בנוסף לתגמולי הביטוח גם ריבית עונשית.

עדיף, כמובן, להיעזר בעורך דין הבקיא באופן ספציפי בתחום הסיעוד, כלומר בקיא בכל שלבי ההליך, עובד עם מומחים רפואיים רלוונטיים, בקיא באופן הגשת הטיעונים לבית המשפט ואשר ידע כיצד להתמודד עם טענות הדחייה של חברת הביטוח במהירות הרבה ביותר ויוכל להשיג עבורכם את הפיצוי המתאים לכם.

עוד חשוב להדגיש, כי דחייה אינה חייבת להיות מוחלטת, ובהחלט יתכן מצב בו חברת הביטוח תאשר את התביעה לתקופה מסויימת, אך תדחה אותה עבור תקופת העבר. לעיתים תקופת העבר שתדחה, היא משמעותית ביותר. חשוב להבהיר: אף אם אתם מקבלים תגמולי ביטוח אך לא מן היום בו הוכר המבוטח כסיעודי, אנו ממליצים לפנות לעורך דין אשר ישיג עבורכם את מלוא הזכויות המגיעות לכם גם עבור חודשי עבר.