דחיית תביעות אלצהיימר

למה זה קורה, למה זכאים הקשישים הללו, וכיצד לקבל את מלוא תגמולי הביטוח עבורם? הכל במאמר שלפנינו. 

 

האתגר הראשון – איתור הביטוח

מי שיש בידו ביטוח סיעודי ועונה על הגדרות הפוליסה זכאי לתגמולי ביטוח סיעודי בגובה אלפי שקלים מידי חודש. 

קיומה של הפוליסה פעמים רבות אינה ידועה לחולה הסיעודי, וזאת מאחר שרובנו מבוטחים דרך קופות החולים והתשלום החודשי אף הוא מתבצע דרכן. הדבר גורם לכך שעל אף ששילמנו לאורך כל חיינו ביטוח, פעמים רבות לא נהיה מודעים כלל לזכאותנו ולא נממש את הזכויות המגיעות לנו – לבדיקת זכאות לחצו —> אני רוצה לבדוק זכאותי

אבל אצל חולי אלצהיימר מתווספת בעיה נוספת, כאשר גם אם היה הקשיש מודע לקיומה של פוליסה בעבר, הוא יתקשה פעמים רבות לזכור זאת בעת זכאותו, או ליידע את בני משפחתו בקיומו של ביטוח ומהיכן נרכש. 

לכן בשלב הראשון נמליץ על בדיקה מהירה וקלה באמצעותה ניתן להבין אילו פוליסות קיימות לקשיש, באילו חברות ומהן הזכויות המגיעות לו מכוחן –  לבדיקת כלל הפוליסות התקפות. 

 

האתגר השני – הוכחת מצב ממזכה

פוליסות הביטוח הסיעודי כוללות שני מצבים מזכים: 

הראשון – אי מסוגלות בביצוע פעולות יומיומיות פשוטות כגון רחצה, אכילה, התניידות ושליטה בסוגרים; 

השני – מצב של תשישות נפש. 

כמו בכל עניין אחר, גם במקרה שלנו, ידע הוא כוח. תביעה לקבלת תגמולי סיעוד לחברת הביטוח תוביל פעמים רבות לכך שחברת הביטוח תשלח מומחה רפואי לביצוע בדיקתADL  (Activities of Daily Living) הבוחנת את היכולת של הקשיש לבצע פעילויות יומיומיות בסיסיות. 

מרבית חולי האלצהיימר, בעיקר בשלבים הראשוניים לא יתקשו בביצוע הפעולות הבסיסיות, מאחר שהמחלה כלל אינה מגבילה את החולים בה באופן פיזי. 

חולי אלצהיימר אחרים ייטו להתכחש למצבם ולזייף מצג של עצמאות מתוך מבוכה או קושי להכיר בהתנוונות הקוגניטיבית. 

חברות הביטוח באקט ציני נוטות לחבק את מצג העצמאות הזה, ומכאן גם האחוז הגבוה של דחיית תביעות אלצהיימר.

אבל כפי שאמרנו ידע הוא כוח, ומה שפעמים רבות לא יגלו חברות הביטוח הוא שבמצב של תשישות נפש ישנה זכאות מלאה לתגמולי הביטוח, וזאת אף אם החולה הסיעודי מסוגל לבצע בעצמו את כל הפעולות הנבחנות באופן הרגיל. 

ובמילים פשוטות: מסוגלות פיזית היא אינה סיבה לדחיית תביעות אלצהיימר.

 

תשישות נפש מזכה בתגמולי ביטו

תשישות הנפש המוגדרת בפוליסות הביטוח הסיעודי כוללת מספר תנאים:

1. פגיעה בפעילות הקוגניטיבית של המבוטח;
2. ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן;
3. צורך בהשגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר או צורות דמנטיות אחרות.

 

לא לוותר ולפנות לעו”ד במצב של דחיית תביעות אלצהיימר

חוסר מודעות לתנאי הפוליסה, למצבו האמיתי של הקשיש הסיעודי, לזכויותיו או לחובותיה של חברת הביטוח עלולות כל אחת מהן בנפרד וכולן גם יחד לגרור פגיעה בזכויותיו של חולה האלצהיימר. 

דחיית תביעת אלצהיימר היא נפוצה במיוחד מכל הסיבות שציינו למעלה: הן יכולתו הפיזית של החולה לבצע את הפעולות הנבחנות באופן הרגיל, הן סירובו להכיר במצבו והצגת מצג כאילו הוא כשיר לחלוטין והן חוסר מודעות המשפחה לחלופה של 'תשישות נפש' במסגרת הפוליסה ולקיומה של פוליסה בכלל. 

חברות הביטוח מצידן נוהגות לגרור תיקים כאלה ולהעמיד מכשולים בירוקרטיים, כאשר מבחינתן הרציונל ברור: כל חודש שעובר חוסך להן אלפי שקלים. הצד השני של המטבע הוא שבינתיים החולים ובני משפחתם נאנקים תחת הנטל הפיזי, הנפשי והכלכלי הכרוך בטיפול.

עורך דין הבקיא בדחיית תביעות אלצהיימר יכול להפוך את המשוואה ולהעביר את הלחץ למגרש של חברות הביטוח.

הפניה לעורך דין לייצוג מול חברת הביטוח אפשרית עוד טרם הפניה לחברת הביטוח. במצב כזה יוכל עורך הדין להנחות את המשפחה באשר למסמכים הרפואיים שיש להביא עוד טרם הפניה ועל מנת שזו תתקבל, וכן יוכל לוודא שחברת הביטוח עומדת בחובותיה ולא מתעמרת בחולה. 

אפשרות נוספת היא פנייה לעורך הדין אם חברת הביטוח גוררת רגליים ואינה משיבה בזמן סביר על התביעה שהוגשה אליה, או שדוחה את התביעה בתירוצים שונים.

ויתור על זכויות הקשיש הסיעודי היא לא אופציה! סכום הנע בין 3,500 לבין 10,000 ₪ בחודש יכול לספק לחולה האלצהיימר עזרה והשגחה סיעודית שלעיתים רבות מהווה עבור חולים אלה את ההבדל בין חיים ומוות.