בשפה פשוטה טוענת חברת הביטוח כי המצב של המבוטח אינו סיעודי לפי תנאי הפוליסה.
זאת טענת הדחייה הנפוצה ביותר של חברות הביטוח, וחשוב להדגיש שיש דרך להתמודד מול טענות אלה.
מה חברת הביטוח בודקת?
כאשר מבוטח פונה בדרישה לתשלום מחברת הביטוח, החברה בודקת את טענות המבוטח.
לעיתים הבדיקה נערכת על סמך מסמכים בלבד.
אך לרוב חברות הביטוח נעזרות במומחים מטעמן שיבחנו את מצבו הסיעודי של המבוטח. הבדיקות נערכות באמצעות אחות סיעודית או רופא.
במקרים רבים מדי אנו נתקלים במצבים בהם בניגוד למסמכים הרפואיים מטעם הרפואה הציבורית או המוסד לביטוח לאומי.
מומחי חברות הביטוח מגיעים למסקנה כי לא מתקיים מקרה ביטוח.
טוענות חברת הביטוח שהמבוטח מצליח לבצע את פעולות היום יום או שאינו עונה להגדרת "תשישות נפש".
האם החלטת חברת הביטוח הינה סוף פסוק?
אם אתם נתקלים בטענות שכאלה מצד חברות הביטוח, העוסקות במצב התפקודי או במצב הקוגניטיבי.
אנו ממליצים שלא לקבל טענות שכאלה כמובנות מאליהן.
אנו נתקלים לא פעם במצב שהלכה למעשה חברת הביטוח מחליטה להסתמך על מסמך רפואי מסוים שפועל לטובתה ולהתעלם מאלה שפועלים לרעתה.
מצב שכזה מאפשר לחברת הביטוח לדחות תביעות סיעוד ללא כל בסיס רפואי.
במבחן המציאות, תביעות של מבוטחים רבים נידחות שלא כדין, לעיתים מתוך עצימת עיניים ולעיתים בשל חוסר הבנה של הליקויים של המבוטחים.
חשוב להדגיש כי במקרים רבים חברות הביטוח שולחות מומחים שאין להם את ההכשרה המתאימה לבחון את מצבו של המבוטח (במצב של פרקינסון או תשישות נפש) כך שהן מגיעות למסקנות לא נכונות.
הבעיה מחמירה כאשר המצב התפקודי הוא אכן גבולי שאז קל לחברת הביטוח לדחות את כיסוי הביטוח ולהימנע מתשלום.
אם בכך לא די, הרי שלעיתים אנו נתקלים במצבים בהם חברות הביטוח שולחת מומחים לבחון את מצבו התפקודי או הקוגניטיבי של המבוטח והמומחה מטעמן קובע שמתקיים מקרה ביטוח.
אלא שחברות הביטוח עדיין מסרבת לשלם את התשלום הדרוש. מדוע?