בשל מצבים שונים הקשורים בזקנה, מחלה, תאונה או מצב רפואי אחר עלולה לחול ירידה ביכולת תפקודו של אדם, על רקע פיזי או קוגניטיבי. בכדי לממש זכויות שונות או כדי לקבל טיפול המתאים ליכולת התפקוד, הוגדר מבחן שנקרא מבחן תלות ADL. מה צריך לדעת על מבחן זה, למי הוא רלוונטי, ומהן תוצאותיו והשלכותיו? הכל במאמר שלפנינו.
למי רלוונטי מבחן תלות ADL?
מבחן תלות ADL רלוונטי לכל אדם שמתקשה או לא מסוגל לבצע פעולות בסיסיות שונות ומעוניין לפעול למימוש זכויותיו אל מול גורמים שונים ובינהן המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח. כך לדוגמא, מי שלא מסוגל לבצע פעילויות יום יומיות שונות כגון: להתלבש לבד, להתרחץ לבד, לשלוט בסוגרים וכדומה, עשוי להיות זכאי לגמלה מביטוח לאומי – גמלת סיעוד. בנוסף, מי שנמצא כסיעודי וברשותו פוליסת ביטוח סיעוד פרטית, זכאי לתגמולים שיכולים לשמש למימון עובד סיעודי זר או לקבלת טיפול צמוד בבית חולים סיעודי פרטי, לרכישת מוצרים ועזרים או למימון מחייתו. בדומה, יכול מבוטח אשר צורף לביטוח סיעודי קבוצתי במסגרת קופת החולים שלו, להיות זכאי לתשלומים חודשיים בגובה אלפי שקלים, וכל זאת אם יעמוד במבחן התלות ADL.
הן לצורך פניה לקבלת גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי והן במסגרת תביעת סיעוד מול חברת ביטוח פרטית, יצטרך החולה או הקשיש לעבור מבחן תלות ADL.
כמו כן, משמש מבחן התלות ADL את המוסד לביטוח לאומי על מנת לבחון מתן היתר למבוטח הסיעודי לצורך העסקת עובד זר, ומי שירצה להעסיק עובד כזה יצטרך לעבור את המבחן.
כיצד מתבצע מבחן התלות?
מבחן התלות מתבצע באופן בו גורם מוסמך מתרשם, בצורה מעשית מיכולתו של הנבחן או הנבחנת לבצע פעולות יום יומיות שונות.
זהות הגורם המוסמך תלויה בזהות הזכות שהמטופל מעוניין לממש. כך לדוגמא מי שיבקש לקבל גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי יעבור מבחן תלות על ידי נציג המוסד. מי שמעוניין להעסיק עובד זר יבדק על ידי נציג המוסד לביטוח לאומי ובמידה שהכנסתו גבוהה מהקבוע בחוק יבדק על ידי נציגי רשות האוכלוסין וההגירה. ומי שמעוניין למצות את זכויותיו מכוח הביטוח הסיעודי הפרטי שברשותו או מכוח הביטוח הסיעודי הקבוצתי בו הוא מבוטח דרך קופת החולים יבדק על ידי נציג חברת הביטוח.
הנציגים הבודקים הם על פי רוב אנשי רפואה וסיעוד.
הבודקים יגיעו בדרך כלל לביתו של המבוטח הסיעודי ונוסף על עיון במסמכים הרפואיים יבקשו להתרשם באופן בלתי אמצעי מיכולתו של המבוטח לבצע את הפעולות הבאות:
- אכילה ותזונה – האם הקשיש, החולה או הסיעודי מסוגל לאכול באופן עצמאי. יש לשים לב שהמוסד לביטוח לאומי מוסיף ובודק האם יש לנבדק יכולת לחמם ולהגיש את האוכל.
- רחצה והיגיינה – האם המטופל הסיעודי יכול בעצמו להתקלח ולשמור על היגיינה ראויה. פעולת הרחצה צריכה להתבצע לבד ובצורה בטיחותית שכן אחרת, קיימת סכנת החלקה ופציעה. כמו כן, נבדק האם המטופל יכול להיכנס ולצאת בכוחות עצמו מהמקלחת או האמבטיה.
- ניידות – נבדקת היכולת של המבוטח הסיעודי לנוע בעצמו. הליכה לא יציבה, סכנת נפילה, והסתייעות בזולת לצורך הליכה, יוגדרו כתלות בפעולת הניידות. יש לשים לב כי שימוש באביזרים לא בהכרח מלמד על הגדרה לפעולות הניידות. למשל נכה על כיסא גלגלים שאותו הוא מסיע בכוחות עצמו יוגדר כעצמאי לצורך פעולת הניידות.
- שליטה בסוגרים – אי שליטה על סוגרים או שליטה חלקית וצורך בעזרה להגיע לשירותים יוגדרו כתלות באחרים. כאן יבדק הן האם המבוטח מסוגל לשלוט בסוגריו והן האם הוא מסוגל להגיע לשירותים במהירות מספקת ומבלי להתלכלך בדרך. כן יבדק האם הנבדק עושה שימוש במוצרי ספיגה במהלך הלילה והיום.
- מעברים בין שכיבה לישיבה ובין ישיבה לעמידה – יבחן האם המטופל הסיעודי מסוגל לבצע מעבר ממצב של שכיבה לישיבה בעצמו וללא סיוע הזולת. כן תבחן מסוגלותו לנוע ממצב של ישיבה למצב של עמידה. חשוב להדגיש כי כאשר בודקים האם מטופל סיעודי מסוגל לקום מהמיטה, בודקים את שאלת יכולתו לבצע זאת בצורה בטוחה ובעצמו. מבוטח אשר נזקק לסיוע הזולת על מנת להתיישב או שבעת ביצוע המעברים חש בסחרחורת אשר מעמידה אותו בסכנה לנפילה יוכר כתלוי בזולתו בביצוע פעולה זאת.
- התלבשות והתפשטות – תבחן יכולתו של המבוטח להתלבש באופן עצמאי, או האם הוא נזקק לסיוע בביצוע הפעולה במלואה או בחלקה. כך לדוגמא, יהיו מטופלים אשר מסוגלים ללבוש חולצה, אך לבישת המכנסיים תדרוש מהם התכופפות אותה הם לא מסוגלים לבצע.
האם מבחן התלות הוא אובייקטיבי?
יצוין כי המבחן שואף להיות אובייקטיבי אך בפועל יש מרחב גדול לשיקול דעת סובייקטיבי. הדבר מתחדד בעיקר מול נציגי חברות הביטוח אשר להם יש אינטרס ברור להכריע כי נבדק אינו מצוי במצב סיעודי ומסוגל לבצע בעצמו כמה שיותר פעולות. לכן נמליץ טרם הפניה לביצוע המבחן להצטייד בכמה שיותר מסמכים אובייקטיביים המעידים על אי המסוגלות בביצוע פעולות, על קושי בהתניידות לדוגמא או בקבלות על קניית מוצרי ספיגה. בהינתן מסמכים מוקדמים יהיה קשה יותר לנציגי חברת הביטוח לבטלם ולהכריע כי חולה סיעודי הוא עצמאי לחלוטין.
עוד נציין כי מבוטח סיעודי זכאי להיות מלווה בעורך דין בעת המבחן וכי התלוות של עו"ד לתביעות סיעוד יכול להוות ההבדל בין בדיקה אובייקטיבית ומשקפת של מצבו התפקודי של מטופל ובין ניסיון להטיית הבדיקה על ידי נציגי חברות הביטוח.
נציין כי אם נקבע במבחן התלות שהמבוטח אינו עונה על ההגדרה "חולה סיעודי", אין מדובר בסוף פסוק. ביכולתכם להגיש תביעה לבית המשפט במקרה של ביטוח סיעודי או להגיש ערעור למוסד לביטוח לאומי.
זאת ועוד, במקרה שחלה החמרה במצב התפקודי ניתן לדרוש לעבור מבחן תלות ADL נוסף. סיוע של עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד יכול להיות ההבדל, במקרים אלה בין קבלת הגמלאות ותגמולי הביטוח לבין שלילת הזכויות.