חריגים בפוליסת סיעוד – התמודדות עם דחיית כיסוי בשל חריג שלא היכרתם בפוליסת ביטוח סיעוד
על אף האמור מעלה, במקרים רבים ביום פקודה, כאשר התקיים מקרה הביטוח, נזכרות חברות הביטוח לשלוף מתוך שלל הסעיפים בפוליסה.
חריג מסוים אשר מכוחו מבקשים לשלול את זכאותם של המבוטחים לתשלום.
המבוטח לא ידע על החריג בפוליסה:
מבוטחים אינם רשאים לשבת בשילוב ידיים ולטעון שלא הכירו את התנאים והחריגים בפוליסה.
בכל זאת, חוסר האיזון הבולט בין חברות הביטוח למבוטחים הוכר בפסיקת בתי המשפט ובהוראות הדין שיצרו הגנות .
מטרתן לשמור על המבוטחים כגון "חובת שליחת תנאי הפוליסה" למבוטח או "חובת ההבלטה והדגשה" של החריגים.
חריגים בפוליסת סיעוד – חובת שליחת תנאי הפוליסה:
מבוטח שרכש ביטוח זכאי לקבל את תנאי הביטוח וזאת על פי סעיף 2 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א – 1981 שמטילים חובה על חברת הביטוח להעביר למבוטח את תנאי הביטוח.
הדבר נכון גם בעת חידוש הפוליסה.
הגנה זו נועדה למנוע הפתעות למבוטחים אשר משלמים שנים רבות לחברות הביטוח מבלי לדעת את זכויותיהם.
כאמור לעיל, חלה עליכם כמבוטחים החובה לקרוא את הפוליסה ולהימנע מטענה ש"לא עיינתי בפוליסה שרכשתי".
אם משהו לא ברור יש לפנות לבירור מול חברת הביטוח או סוכן הביטוח ובמידת הצורך לעלות על הכתב את פנייתכם על מנת שתהיה לכם אסמכתא לבירור הנושא ולהסכמות בעניין.
חובת ההבלטה וההדגשה:
רבים טוענים כי גם אם יקראו את הפוליסה לא יצליחו להבין בין כל עשרות הסעיפים בפוליסה מהם החריגים לכיסוי שאותו רכשו.
בדיוק לשם כך נקבע בסעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 שעל חברות הביטוח החובה לרשום את החריגים בסמוך לנושא הרלוונטי.
כמו כן, חברות הביטוח מחויבות להבליט ולהדגיש את החריגים לפוליסה באותיות מסוג שונה או בצבע שונה.
הכל במטרה שתוכלו להבחין שעניין חריגים בפוליסת סיעוד ולכלכל את צעדיכם בטרם התרחשות המצב הסיעודי.
בחוזר של המפקח על הביטוח נקבע ביום 9/12/97 (חוזר ביטוח כללי 1997/5) כי בהעדר קיום חובת ההבלטה וההדגשה, חברות הביטוח לא תוכלנה להתבסס ולהסתמך על החריגים בפוליסה.
חובה זאת גוברת כאשר מדובר בחידוש הפוליסה
על חברות הביטוח שמוסיפות הגבלה לפוליסה, חובה לוודא במכתב נפרד כי המבוטח מודע לשינוי.
במכתב זה חברת הביטוח צריכה להבליט את ההתניות והחריגים בצורה מודגשת ומפורטת.
הפסיקה קבעה בת"א (ירושלים) 7304/95
שחר נ' ציון חברה לביטוח בע"מ (הוזכר בחוזר ביטוח כללי 1997/5) שבמצב של חידוש פוליסה לא תוכל חברת הביטוח להסתפק בהדגשה באותיות גדולות ובצבע בפוליסה ואין בכך כדי לקיים את דרישות החוק.
הגנה זו נועדה לאפשר למבוטח את חופש הבחירה האם להמשיך באותו ביטוח חרף ההגבלות החדשות או לפנות לחברת ביטוח אחרת.
חברת ביטוח שתנסה להעלים מידע שכזה ממבוטח ולא תתריע ותגלה כדרישת הדין, תיתפס כמי שלא נהגה בתום לב ובדרך מקובלת ולא תוכל להסתמך על השינוי החדש בפוליסה.
דוגמאות לחלק של חריגים בפוליסת סיעוד הפופולריים:
על מנת להימנע מעוגמת נפש בעת שנזדקק לעזרה סיעודית, חשוב להכיר את החריגים הקבועים בפוליסה.
- מצבו הסיעודי כתוצאה מתאונת דרכים או מתאונת עבודה:
בפוליסה של חברי קופת חולים כללית באמצעות הראל חברה לביטוח נרשמה החרגה, למקרה סיעודי שנגרם כתוצאה מתאונת דרכים או מתאונת עבודה:
אם המבוטח יטען שמצבו הסיעודי נגרם כתוצאה מתאונת דרכים או מתאונת עבודה, חברת הביטוח תדחה את תביעתו לאור החריג האמור לעיל.
יש לשים לב שאם מצבו הסיעודי החל בטרם תאונת הדרכים/עבודה, שרק החמירה את מצבו, יתכן שהמבוטח יהיה זכאי לכיסוי מחברת הביטוח ומצב שכזה יש חשיבות לניסוח הפניה לחברת הביטוח.
- מצב סיעודי כתוצאה מפגיעה עצמית מכוונת:
בפוליסה של מגדל חברה לביטוח "מגדל דואגים למחר-תכנית לביטוח סיעודי" נרשמה החרגה למקרה סיעודי שנגרם כתוצאה מפגיעה עצמית מכוונת:
אם מבוטח יטען שניסה לפגוע בעצמו וכתוצאה מהפגיעה מצבו סיעודי, חברת הביטוח תוכל לדחות את תביעתו.
יש לשים לב שאם למשל מבוטח חולה באלצהיימר קופץ מהחלון (מנסה להתאבד) ונפגע באופן שלא מאפשר לו לבצע את פעולות היום יום.
לחברת הביטוח לא תהיה זכות לטעון לחריג הואיל וסיבת המעשה נבעה מתשישות נפש.
- מקרה סיעוד נגרם כתוצאה מפעילות ספורט אתגרי:
בפוליסה של איילון חברה לביטוח "תמיכה סיעודית פרימיום עם 60 חודשי המתנה" נרשמה החרגה למקרה סיעודי שנגרם כתוצאה מפעילות ספורט אתגרי שנכלל ברשימה:
יש לשים לב שחברת הביטוח מחויבת להוכיח כי מקרה הביטוח נגרם כתוצאה מפעילות ספורט אתגרי שרשומה בפוליסה שאם לא כן לא תהיה לחברת הביטוח האפשרות למנוע מהמבוטח את התשלום.
- מקרה סיעוד נגרם כתוצאה משימוש בסמים:
בפוליסה של מנורה מבטחים חברה לביטוח
ילדים במצב סיעודי עד גיל 3 לא מכוסים בפוליסה
בפוליסה של חברי קופת חולים מכבי באמצעות כלל חברה לביטוח נרשמה החרגה שמקרה סיעודי שמתרחש במהלך 36 החודשים הראשונים לחיי המבוטח:
ילדים שמוכרים עם בעיות התפתחותיות, כתוצאה מאוטיזם, תסמונת דאון ועוד, זכאים לתשלום מחברת הביטוח אם עונים להגדרת מקרה סיעודי בפוליסה.
אלא שכאמור חברות הביטוח אינן ממהרות לשלם ומנסות להתחמק מתשלום בטענה כי מצבו הסיעוד החל ב-36 החודשים הראשונים לחייו.
יש לשים לב שעל חברת הביטוח הנטל להוכיח שיש תיעוד רפואי רשום שמצב הסיעודי החל בתקופה של 36 החדשים הראשונים לחייו.
ואם לא תעשה כן תהיה לילד ומשפחתו הזכות לקבל את מלוא התשלום מחברת הביטוח.
מה לעשות שמקבלים מכתב דחיה בשל חריג בפוליסת הסיעוד?
טענות דחייה של חברות הביטוח בשל חריג בפוליסה נפוצות מאוד ויש לבחון חוקיותן בקפידה באמצעות פניה לעו"ד המתמחה בתחום.
יש לדעת ולזכור כי באחריותכם כמבוטחים להוכיח כי אכן נגרם מקרה הביטוח (המצב הסיעודי) .
אולם מרגע זה, הנטל להוכחת התקיימות החריג בפוליסה עובר לכתפי חברת הביטוח שתידרש להוכיח שיש הצדקה לפטור אותה מתשלום.
פעמים רבות לאחר פניה לבית המשפט, חברות הביטוח מבינות את הקושי הרב שעומד לפניהן ומשכילות להגיע להבנות עם המבוטח הסיעודי.