מיהו חולה סיעודי?
חולה סיעודי, זו הגדרה משפטית הניתנת לאדם שזקוק לעזרת הזולת לביצוע פעולות היום-יום או שסובל מירידה קוגניטיבית המונעת ממנו לתפקד בעצמו.
למרבה הצער הגדרת אדם כחולה סיעודי, אינה מבטיחה בהכרח שהוא יוכל לקבל גמלת סיעוד, אשר תינתן רק מקום בו עומד החולה הסיעודי בתנאי זכאות מסוימים הקבועים בחוק ובתנאי פוליסת הביטוח הסיעודי.
על פי רוב יוכל חולה סיעודי לזכות בגמלת סיעוד אם הוא נתמך בעזרת הזולת בלפחות שלוש מתוך שש פעולות היום-יום.
אלו נקראות בעגה המקצועית (Activity of Daily Living) ADL ולחלופין חולה שהוגדר "כתשוש נפש".
לרוב בדיקת הזכאות נערכת באמצעות "מבחן התלות".
במסגרת מבחן זה מתבקש החולה הסיעודי לבצע שש פעולות בסיסיות המבוצעות מידי יום ביומו, ונבחנת יכולתו לבצען בעצמו. להבדיל מסיוע של זולתו.
הפעולות הנבחנות הן פעולות קבועות כאשר נבחנת מסוגלותו של המבוטח לבצע את מרבית הפעולה:
1. קימה ושכיבה
במסגרת פעולה זו נבחנת יכולתו של המבוטח לעמוד, לשכב ולהחליף בין המצבים.
נבחנת יכולתו של המבוטח לקום מכיסא בעצמו וכן יכולתו לקום ממיטתו ומכל מושב רלוונטי אחר.
במקרים רבים חברות הביטוח ישלחו חוקר פרטי על מנת לצפות אם וכיצד המבוטח נכנס ויצא מרכבו ולומדות על כך אודות יכולתו לנוע בין קימה לשכיבה.
2 . התלבשות והתפשטות
במסגרת דרישה זו נבחן האם המבוטח יכול ללבוש בגדיו באופן עצמאי והאם ביכולתו לפשוט אותם באופן עצמאי.
כן נבחן האם יכולת זו מתבטאת בכל סוגי הלבוש, למשל: האם ביכולתו של המבוטח לגרוב גרביים בעצמו? האם מבוטחת תוכל ללבוש חזייה בכוחות עצמה?
3. להתרחץ
במסגרת זו נבחן האם ביכולתו של המבוטח להתרחץ באמבטיה באופן עצמאי, האם הוא מסוגל להתקלח בעצמו במקלחון, האם ישנה דרך מקובלת של רחצה אשר יש בידיו של המבוטח לבצע ללא עזרת הזולת? ככל שכן,
באיזה אופן ומהי מידת היכולת?
כך למשל יבחן האם מבוטח אשר מסוגל לרחוץ את פלג הגוף העליון יצליח לרחוץ אף את פלג גופו התחתון.
פעולת הכניסה והיציאה מהאמבטיה או מהמקלחת נבחנת אף היא במסגרת זו.
כל אלו הן שאלות מהותיות ורלוונטיות לבחינת יכולתו של המבוטח להתרחץ בכוחות עצמו.
4. אכילה ושתייה
במסגרת דרישה זו יבחן האם למבוטח ישנה יכולת עצמאית להזין את גופו וכן האם כתוצאה ממחלות מסויימות כגון פרקינסון והרעד הנלווה להן, נשפך חלק מהמזון באופן המצריך את עזרת הזולת לצורך האכלת המבוטח. יודגש כי שאלת יכולתו של המבוטח להכין עבור עצמו את המזון אינה נבחנת במסגרת זו.
5. שליטה על הסוגרים
חברת הביטוח תבחן האם ביכולתו של המבוטח, לשלוט על פעולת המעי הגס ו/או על פעולת שלפוחית השתן.
אי שליטה על אחת מפעולות אלה, תוכר כאי יכולת של המבוטח לשלוט בסוגריו.
הבחינה תיעשה באמצעות בדיקה האם המבוטח נעזר בעזרים חיצוניים כגון: קטטר, חיתולים למבוגרים, סופגנים למיניהם וכו'.
ככל שמשתמש המבוטח בעזרים אלה יהיה בכך כדי להעיד על קושי בשליטה בסוגריו, ולהיפך, ככל שאינו נדרש לעזרים האמורים, הרי שהוא אינו מתקשה בשליטה על סוגריו באופן קבוע.
לפיכך מומלץ לשמור קבלות על קניית מוצרי הספיגה, אשר יכולות להוות הוכחה לבעיית השליטה, זאת גם אם אין בידי המבוטח אבחנה של רופא מומחה בתחום.
כך למשל בשל קשיי הליכה, מבוטחים רבים אשר אינם סובלים מבעיה אורולוגית, לא יצליחו לשמור על סוגר השתן, וזאת משום שאינם מספיקים להגיע לשירותים.
6. ניידות
תבחן במסגרת זו יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום, והאם יש לו יכולת לעשות זאת ללא עזרת הזולת.
נבהיר כי מבוטח אשר עושה שימוש בעזרים חיצוניים כגון קביים, מקל הליכה, הליכון או אפילו כיסא גלגלים אותו הוא מסיע בכוחות עצמו, לא יחשב ככזה הזקוק לעזרת זולתו על מנת להתנייד.
לעומת זאת הליכה תוך תמיכה של אדם אחר או שימוש בכיסא גלגלים שאדם אחר נדרש להסיע ייחשבו כקושי בניידות אשר יזכה את המבוטח בניקוד עבור פעולה זו.
ככל שנמצא שלמבוטח יש צורך בעזרת הזולת בלפחות שלושה סעיפים מתוך ששת הסעיפים שתוארו, הרי שיתכן שמגיע לו גמלת סיעוד שתסייע לו לפחות בפן הכלכלי לקבל את עזרת הזולת לצורך ביצוע פעולות היום-יום שלו.
אפשרות חליפית נוספת לקבלת הכרה מחברת הביטוח
כזכאי לגמלת סיעוד היא כאשר חולה סיעודי מאובחן על ידי רופא מומחה בתחום (פסיכוגריאטר, פסיכיאטר, גריאטר, נוירולוג וכד') כ"תשוש נפש".
הכרה במבוטח כ"תשוש נפש" תיעשה מקום בו בשל אלצהיימר או מחלה דמנטית אחרת, ישנה פגיעה בתובנה ובשיפוט אשר באים לידי ביטוי בירידה בזיכרון (ארוך או קצר) וחוסר התמצאות בזמן ובמרחב הדורשים השגחה במרבית שעות היממה.
גמלת הסיעוד תאפשר למבוטח לשמור על רמת חיים נאותה ולממן לעצמו את הטיפול הסיעודי הדרוש לו, והכל בהתאם לפוליסה שנרכשה על ידו והתנאים הכלולים בה.
ככל שעבר המבוטח את המשוכה והצליח לקבל את גמלת הסיעוד שלו, נפסקת הדרישה לתשלום פרמיות (דמי ביטוח) עבור פוליסת הסיעוד.
פרט לגמלת הסיעוד שמקורה בביטוח פרטי, זכאי חולה סיעוד לקבל סיוע מהמוסד לביטוח לאומי.
שם, בנוסף לדרישות שפורטו לעיל ודרישות נוספות, נבדקת רמת הכנסותיו והאם המבוטח מתגורר בביתו ולא במוסד סיעודי, שאחרת אין לו זכאות לקבלת גמלה מהמוסד לביטוח לאומי.
להבדיל מחברות הביטוח נוטה המוסד לביטוח לאומי להעניק את גמלת הסיעוד בדרך של שירותים בפועל.
כדוגמת שעות סיעוד שבועיות אותן ניתן להשקיע בשירותים מסוימים וכן באפשרות לקניית מוצרים כגון מוצרי ספיגה, אשר זמינים בסל השירותים של גמלת הסיעוד.
בנוסף לחברת הביטוח ולמוסד לביטוח לאומי ישנם גופים נוספים מהם ניתן לקבל סיוע, ואלה יפורטו במאמרים הבאים, תודה על קריאתך.