מלאו את הטופס ופניתתכם תטופל באופן המהיר ביותר
פוליסת ביטוח סיעודי מכסה לרוב שני סוגי בעיות לאנשים הנזקקים לעזרה סיעודית:
הסוג הראשון, קשיים בפעולות היום יום ב-3 פעולות מתוך 6 הפעולות הבאות: להתלבש ולהתפשט, לקום ולשכב, להתרחץ, לאכול ולשתות, להתנייד, לשלוט על סוגרים.
הסוג השני: קשיים קוגניטיביים במצב דמנטי כגון אלצהיימר, הדורשים השגחה, מכוסים בפוליסה ונקראים "תשישות נפש".
התשובה אומנם מפתיעה- אבל לא. ברוב פוליסות הביטוח הסיעודי יש מושג שנקרא "תקופת אכשרה" שהיא פרק זמן שחל מרגע ההצטרפות לביטוח הסיעודי.
לרוב שלושה חודשים, בו אתה המבוטח, נדרש לשלם פרמיה (דמי ביטוח) לחברת הביטוח אך אינך זכאי לכיסוי. רק אם מקרה הביטוח יתחיל לאחר תקופת האכשרה תהיה זכאות לפיצוי.
כן. ילדים שאובחנו לאחר גיל 3 בקושי לבצע את פעולות היום יום בשל תאונה, מחלה או צורך בהשגחה לאור חוסר הבנתם הנדרשת לביצוע פעולות ה-ADL (פופולארי מאוד אצל ילדים שאובחנו כאוטיסטים או בתסמונת דאון) יהיו זכאים לתגמולי ביטוח מפאת מצבם הסיעודי.
זאת תקופה שהמבוטח נדרש להמתין, לרוב 60 ימים (משתנה בין הפוליסות), מרגע שהוא במצב סיעודי ועד למועד שבו יתחיל לקבל תשלום מחברת הביטוח.
הנחיות המפקח על הביטוח מחייבות את חברת הביטוח להסביר את כל נימוקי הדחייה למבוטח. יש לדרוש שנימוק הדחייה יהיה בכתב ואין להסתפק בנימוק של נציג בשיחה טלפונית.
את עמדת חברת הביטוח אתם זכאים לקבל בזמן סביר תוך 30 יום מרגע קבלת כל המסמכים שנדרשו לברור פניתיכם.
לאחר קבלת מכתב הדחיה ניתן ורצוי לפנות לעו"ד המתמחה בתחום אשר יבחן את חוקיות הדחייה ובמידת הצורך יוכל לסייע בהגשת תביעה לבית המשפט.
העומס על בתי המשפט ידוע והליכים משפטים נגררים זמן רב, אך בהחלט ניתן לראות שחל שינוי אצל שופטים רבים שמבינים את הצורך הדחוף בטיפול בתביעת סיעוד וקוצבים מועדים קרובים ככל שניתן לדיון בתיקים אלה.
כמו כן, במקרים רבים בתיקי סיעוד עושים שימוש לאחר פניה לבית המשפט בדרכים חלופיות כמו פניה למגשרים מומחים המתמחים בתחום הביטוח הסיעודי שמצליחים לסייע בפתרון המחלוקות ולקבל תשלום מהיר למבוטחים.
הפירוש של ADL הינו Activities of daily living שהם פעולות היום-יומיות הבסיסיות ביותר שאדם נדרש לבצע לצורך תפקודו.
ישנן פעולות רבות שמשפיעות על יכולתנו לתפקד באופן היום יומי אך בביטוח הסיעודי בוחנים רק את ששת הפעולות הבאות: להתלבש ולהתפשט, לקום ולשכב, להתרחץ, לאכול ולשתות, להתנייד, לשלוט על סוגרים.
סכום הכסף (תגמולי הביטוח) קבוע בתנאי הפוליסה אך יכולים להשתנות אם המבוטח נמצא במוסד סיעודי אז יהיה זכאי להחזר על ההוצאות בפועל ששילם למוסד הסיעודי, ברוב הפוליסות קבוע החזר של 80% ועד לגבול המוגבל בתנאי הפוליסה.
תקופת הזכאות קצובה בפוליסה. יש פוליסות עם פיצוי חד פעמי (למשל בפוליסות לתאונות אישיות), יש פוליסות עם כיסוי לכל החיים אך בפוליסות הסיעוד יש הגבלת זמן לרוב של חמש שנים, כפי שניתן לראות בפוליסות שמשווקת על ידי קופות החולים השונות.
על פי חוזר המפקח על הביטוח, חברת ביטוח המשלמת פיצוי אינה זכאית לגבות תשלומים באותה תקופת זמן. במהלך המצב הסיעודי כאשר מקבלים תשלומים מחברת הביטוח, המבוטח הסיעודי משוחרר מתשלום פרמיות, כל עוד מצבו סיעודי.
לחברות הביטוח יש תירוצים רבים לצורך דחיית התביעה אך אין זה אומר שזה סוף פסוק.
כאשר התביעה נדחית לא בהכרח נכון לערער לחברת הביטוח ולרוב מוטב להגיש תביעה לבית המשפט שיכריע במחלוקת.
מומלץ להתייעץ עם עו"ד המתמחה בתחום שיוכל לבחון את חוקיות הדחייה ובמידת הצורך יסייע לכם להיאבק על זכויותיכם מול חברת הביטוח.
בדיקה שנערכת באמצעות שאלון, מיועדת לבדוק את היכולת הקוגניטיבית ולהעריך האם ישנה אבחנה לדמנציה ואת חומרתה.
הבדיקה כוללת שאלות לבירור התמצאות בזמן, התמצאות במקום, את יכולת הזיכרון והשפה. הציון המקסימלי הוא 30 כאשר על פי רוב תוצאה מתחת ל-24 יכולה להעיד על תהליך דמנטי.
תוצאה מתחת ל-17 מעידה על מחלה דמנטית בשלבים מתקדמים.
מדובר בבעיה נפוצה כאשר כל חברת ביטוח טוענת שמקרה הסיעוד התחיל אצל החברה השנייה כדי לחסוך בהוצאות, על גבם של המבוטחים ש"נופלים בין הכסאות".
במצב שכזה צריך להגיש תביעה באמצעות עו"ד המתמחה בתחום שיאלץ את חברות הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח למבוטח הסיעודי.
ליורשים של המבוטח יש זכות לדרוש את הפיצוי מחברת הביטוח אך חשוב לשים לב שיש תקופת התיישנות של 3 שנים ולכן חשוב לפנות לייעוץ משפטי בהקדם האפשרי.
חברות הביטוח דוחות תביעות רבות ללא הצדקה וחשוב לדעת שניתן להתמודד מול חברות הביטוח.
ההגדרה לחולי אלצהיימר בפוליסה הינה "תשישות נפש" אשר בהתקיימותה מזכה את המבוטח בתשלום (תגמולי ביטוח). מומלץ לבחון את טענת הדחייה עם עו"ד המתמחה בתחום.
עלויות הכרוכות בהחזקת קרוב משפחה במצב סיעודי אינן מועטות.
העלות החודשית לעזרה יום-יומית בבית היא בסביבות 7,920 ₪ והם יקרות יותר כאשר קיימת דרישת השגחה של 24 שעות ביממה.
במוסד סיעודי העלות החודשית למאושפז באופן פרטי נעה בין 10,000 ש"ח ל- 20,000 ש"ח.
חברות הביטוח לא אוהבות לשמוע את התשובה כי הן מעדיפות לקצר את תקופת התשלום המאושרת ואז אם מבוטח הולך לעולמו, חברת הביטוח זוכה בקופה שנותרת בידיה.
לכן יש לדעת כי מבוטח במצב סיעודי זכאי לדרוש את תגמולי הביטוח גם לתקופת העבר ככל ויוכל להוכיח את טענותיו, באמצעות דוחות של ביטוח לאומי או תיעוד רפואי אחר, כל עוד לא חלפו 3 שנים.
כן. מבוטחים משלמים עבור כל פוליסה בנפרד וזכאים לקבל תשלום מכל פוליסה בנפרד.
יש לשים לב שכאשר מבוטח נמצא במוסד סיעודי הוא יהיה זכאי לשיפוי על הוצאה בפועל ולא יכול לקבל שיפוי מכמה פוליסות מעבר להוצאותיו בפועל.
כן. מבוטח שהוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי וגם בחברת הביטוח יוכל להנות מזכאות לתשלום משני הגופים במקביל.
לא. תשלומים מפוליסת הסיעוד אינם מוגדרים כהכנסה חייבת במס. לא דומה הדבר לתשלומים שמתקבלים מפוליסת אובדן כושר עבודה שם נדרש לדווח לרשויות המס ולשלם את המס הדרוש.