בין אם זה לצרכי כלכלה בסיסיים, בין אם לביצוע התאמות לבית, קניית עזרים רפואיים וסיעודיים או העסקת עובד סיעודי, הקשיש הסיעודי ולעיתים אף משפחתו יאלצו למצוא מקורות מימון לטיפול הנדרש ולמחייתו הבסיסית של הקשיש.
אחד הגופים אשר נועדו להבטחת תנאי הבסיס הנדרשים הוא המוסד לביטוח לאומי, אשר במסגרת גמלת סיעוד מעניק גמלה חודשית, שירותים ומוצרים או שעות סיעוד לאלה שהגיעו לגיל פנסיה ואשר עומדים בתנאי הזכאות.
מהי גמלת הסיעוד ומהם התנאים לקבלתה?
גמלת סיעוד מוקנית לגברים בני מעל 67 ונשים בנות 62 (בהתאם לגיל הפרישה) שחיים בבית או בדיור מוגן וחלה ירידה ביכולת תפקודם היום יומית.
הגמלה תינתן בהתאם לדרגות זכאות אשר נקבעות במבחן תלות – להרחבה על מבחן התלות.
המבחן בודק האם הנבדק זקוק לעזרה בכמה מהפעולות השגרתיות שכולנו מבצעים יום יום: התלבשות, היגיינה ורחצה, מעברים בין שכיבה לישיבה ובין ישיבה לעמידה, ניידות, אכילה שליטה בסוגרים וכדומה. אפשרות חלופית היא כאשר הקשיש הסיעודי זקוק להשגחה רציפה למשל כאשר הוא סובל מירידה קוגניטיבית בשל אלצהיימר או דמנציה.
בנוסף וכפי שנפרט בהמשך, מתחשבת הגמלה בהכנסה הנוספת שיש לקשיש הסיעודי ובגמלאות נוספות להן הוא זכאי מהמוסד לביטוח לאומי.
נסביר את הדברים המרכזיים שחשוב לדעת על תביעה לגמלת סיעוד וכן כיצד ניתן לקבל ולהגיש את הטפסים המתאימים (אפילו בלי לצאת מהבית).
המבחן המרכזי שמזכה בגמלת הסיעוד
מי שמגיש תביעה לקבלת גמלת סיעוד ועומד בקריטריונים הכלליים, על פי התיק הרפואי וחוות דעת של הרופאים, צריך לעבור מבחן מרכזי. המבחן המרכזי שמזכה בגמלת סיעוד נקרא מבחן תלות (ADL). המבחן נערך על ידי נציג המוסד לביטוח לאומי (לרוב מדובר באח סיעודי) אשר בודק ובוחן האם מסוגל או לא מסוגל הקשיש או הקשישה לבצע מגוון של פעולות יום יומיות. מבחן התלות מתבצע בביתו של הקשיש והוא רשאי להיות מלווה בעת המבחן על ידי בן או בת משפחה, על ידי מטפל סיעודי וכן על ידי עורך דין.
נדגיש כי ככל שיש בידיכם מסמכים רפואיים המעידים על קשיי תפקוד, או מסמכים חיצוניים המעידים על חוסר המסוגלות לבצע פעולות מסויימות (כגון קבלות על מוצרי ספיגה או עזרים אחרים), חשוב ביותר להציגם בעת הבדיקה או לפניה.
במצבים מסוימים, ניתן להגיש את התביעה ללא מבחן התלות במובנו המקובל. לדוגמא, קשישים בני 90 ויותר יכולים להגיש הערכה תפקודית מרופא גריאטריה במקום להזמין בודק דרך המוסד לביטוח לאומי. בדומה רשאים גם מבוטחים במצב רפואי חמור, חולי כליות המטופלים בדיאליזה, מועמדים לניתוחים שונים ומטופלים כימותרפיים או עיוורים החיים בגפם להגיש מסמכים הפוטרים אותם ממבחן התלות.
האם ההכנסה משפיעה על תביעה לגמלת סיעוד?
על פי מבחן התלות קובעים בביטוח לאומי את רמת הזכאות לגמלת הסיעוד. מוגדרות כיום 6 רמות תלות, ככל שרמת התפקוד היום יומי נמוכה יותר, הזכאות לגמלת הסיעוד תהיה גבוהה יותר. המשמעות היא שניתנות יותר שעות טיפול, כסף או חלופות אחרות שמוכרות במסגרת הגמלה.
החלופות האפשרויות הן חיתולים למבוגרים, שעות שבועיות של טיפול בבית, שירותי כביסה, לחצן מצוקה, שהות במועדונית למבוגרים ועוד. מכיוון שכל השירותים הללו הם שווי כסף, הוגדר תנאי סף שעשוי לשלול את הזכאות: כאשר רמת ההכנסה של האדם הסיעודי כיחיד או רמת הכנסה שלו ביחד עם בן או בת הזוג עולה על סף מסוים, גובה הגמלה יורד.
| זכאות | הכנסה ליחיד | הכנסה לזוג |
| גמלה מלאה | עד 10,551 ₪ | עד 15,826.5 ₪ |
| גמלה מופחתת (50%) | עד 15,826.5 ₪ | עד 23,739.5 ₪ |
| אין זכאות | מעל 15,826.5 ₪ | מעל 15,826.5 ₪ |
רמות הזכאות וגובה גמלת הסיעוד בשעות טיפול
כפי שציינו, מבחן התלות מגדיר רמות תלות של בין 1 ל- 6. הרמות השונות מתבססות על נקודות תלות. יותר נקודות תלות מקנות רמה גבוה יותר של זכאות.
לדוגמא, זכאי רמה 1 יהיו מי שצברו 2.5-3 נקודות תלות.
זכאי רמה 2 יהיו מי שצברו בין 3.5 ל-4.5 נקודות תלות.
זכאי רמה 3 הם בעלי 5 או 6 נקודות תלות.
זכאי רמה 4 הם מי שקיבלו 6.5 עד 7.5 נקודות תלות.
זכאי רמה 5 יהיו אלה שקיבלו 8-9 נקודות.
ואלה שהוגדרו ברמת סיעוד 6 יהיו מי שקיבלו 9.5 נקודות ומעלה.
בהתאם לרפורמה יכולים מבוטחים סיעודיים בכל אחת מרמות התלות לנצל חלק או את כל זכאותם בכסף. להרחבה על אפשרויות קבלת גמלת סיעוד בכסף.
טופס תביעה לגמלת סיעוד
הגשת תביעה לקבלת גמלת סיעוד נעשית על גבי טופס של המוסד לביטוח לאומי. אם בעבר היה המוסד לביטוח לאומי עובד בצורה ידנית ומשמעות הדבר כי הגשת תביעה לגמלת סיעוד דרשה הגעה פיזית לסניף, הרי שכיום ניתן להגיש טופס תביעה לגמלת סיעוד. ניתן למלא את הטופס בצורה מקוונת או להדפיס את הטופס ולהעביר אותו בדרכים מקובלות (בדואר, בסניף ביטוח לאומי או בהגשה אינטרנטית). בטופס יש למלא את פרטיו המזהים של התובע, דרכים ליצירת קשר, אילו שפות דובר התובע, מהם מקורות ההכנסה ואילו הוצאות קבועות משמעותיות קיימות. מבחינה תפקודית, יש לפרט בטופס באילו פעולות יום יומיות מתקשה התובע, האם יש צורך בהשגחה בשל ירידה קוגניטיבית, האם מעוניינים בליווי של קרוב בהערכת התלות וכן האם מעוניינים להמיר קצבה מינימלית לזכאים, בכסף.
מה עושים אם התביעה נדחית?
אם תביעת הגמלה שהוגשה למוסד לביטוח לאומי נדחית עומדות בפני הקשיש הסיעודי שתי אפשרויות:
- במידה שחלה החמרה ביכולת התפקוד, ניתן להגיש בקשה חדשה, על סמך בדיקת תפקוד חדשה. אפשרות זו קיימת גם במידה והתביעה התקבלה אך המצב התפקודי החמיר וכעת מעוניינים בהעלאת רמת הגמלה המוכרת.
- הגשת ערעור – במידה ולדעתכם התביעה נדחתה שלא בצדק ובאופן שאינו משקף את היכולת התפקודית כפי שהיא בפועל ניתן להגיש ערעור. את הערעור חשוב להגיש תוך זמן סביר לאחר קבלת הדחיה. אם אתם סבורים, מכל סיבה שהיא, שהטיפול בעניינכם נעשה באופן לא הוגן, לא משקף או לא סביר, אתם יכולים להתייעץ עם עורך דין לתביעות סיעוד.
ולסיום מספר מילים על תגמולי סיעוד
סקרנו את אפשרותם של המתאימים לכך לקבל גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי. ואולם התשלום המתקבל מהמוסד לביטוח לאומי הוא בסיסי ביותר, ולרוב אינו מספק את שלל הצרכים הרפואיים, טיפוליים וסיעודיים של הקשישים הזכאים להם.
לכן לא נוכל לסיים מבלי לציין כי אלה שהוכרו כזכאים לקבלת גמלת סיעוד, יכולים בסבירות לא מבוטלת להיות זכאים אף לתגמולי סיעוד בסכומי כסף גדולים מחברות הביטוח המבטחות אותם בביטוח סיעודי.
רבים מהמבוטחים כלל אינם יודעים שהם כאלה, וזאת מאחר שהם מבוטחים בביטוח סיעודי דרך קופת החולים – רצ"ב שאלון קצר לבירור זכאותכם.
ככל שהוכרתם כזכאים על ידי המוסד לביטוח לאומי ובפרט כאשר יש בידיכם תיעוד של הערכת התלות שנערכה לכם, אנו ממליצים על הגשת התביעה לקבלת תגמולי ביטוח, אשר יש בהם כדי לאפשר לקשישים הסיעודיים לנהל חיים בכבוד ולמלא את מרבית צרכיהם הטיפוליים –להרחבה על הגשת תביעת סיעוד.