מרבית המבוטחים הסיעודיים מבוטחים בביטוח קבוצתי דרך קופת החולים או דרך מקום העבודה. כך, מתוך למעלה מחמישה מיליון מבוטחים סיעודיים רק 20% משתייכים לביטוח סיעודי פרטי.
מרבית המבוטחים בביטוח סיעודי פרטי משתייכים לשכבת אוכלוסייה מבוססת יותר, או שרכשו את הפוליסה במסגרת פוליסות בריאות שונות.
מהי פוליסת ביטוח סיעודי פרטי ובמה היא שונה מהביטוח הסיעודי הקבוצתי?
החל משנת 2016 הונהגה רפורמה בשוק הביטוח הסיעודי ונקבע כי כלל הביטוחים הסיעודיים של כל קופות החולים יפעלו בהתאם לפוליסה אחידה ובהתאמה יעניקו תגמולי ביטוח אחידים למבוטחיהן כאשר יקרה מקרה הסיעוד.
אחידות הפוליסות הקבוצתיות מהווה יתרון עבור מרבית האוכלוסייה, זאת כאשר אין צורך בבדיקת תנאי הפוליסה, ישנה אחידות ושוויון בפרמיות, הפוליסה נגישה יחסית וזולה יחסית.
אך יתרונה הוא גם חסרונה: אין כל אפשרות להתאימה לצרכיהם המשתנים של המבוטחים.
בנקודה זו נכנס הביטוח הסיעודי הפרטי ונותן פתרונות ספציפיים התפורים באופן אישי לפי מידות המבוטח.
מהם יתרונותיו של הביטוח הסיעודי?
כמו שאמרנו, בראש ובראשונה הייתרון הוא בהתאמת הביטוח הסיעודי הפרטי לצרכי המבוטח.
אך מה זה אומר בפועל?
הביטוח הסיעודי של קופות החולים מבטיח תגמולי ביטוח לפרק זמן של חמש שנים. בביטוח סיעודי פרטי יכול מבוטח להחליט לבטח עצמו החל מתום תקופת הביטוח בקופת החולים ובמשך תקופה ארוכה שיקבע עם חברת הביטוח.
בכך ניתן בעצם באמצעות הביטוח הסיעודי הפרטי ליצור רצף ביטוחי החל ממועד ההפיכה לסיעודי ועד לסוף החיים.
יתרון נוסף הוא ביכולת המבוטח לקנות כיסוי ביטוח שיקנה לו, תמורת דמי ביטוח, תגמולים מוגדלים מהסכומים שקבועים בפוליסה של קופת החולים. בכך יוכל המבוטח להבטיח את רמת החיים עליה הוא מבקש לשמור גם בעת שיגיע למצב סיעודי.
כמו כן, ניתן למצא ייתרון נוסף אף בתנאי הפוליסה. בחלק מהפוליסות הפרטיות ניתן לראות כי די בשתיים מתוך שש הפעולות היומיומיות (ADL) כדי לקבל זכאות לתשלום תגמולי הביטוח אם אחת מהפעולות היא אי שליטה על סוגרים כמשמעותה בפוליסה.
יתרון נוסף הוא שבעוד שהביטוח הקבוצתי מתחדש בכל חמש שנים, ובהתאמה עלול גם שלא להתחדש, להתבטל או לשנות את התנאים באופן חד צדדי, הביטוח הסיעודי הפרטי נמשך כל עוד בוחר בכך המבוטח וכל עוד הוא משלם את הפרמיה שנקבעה בתנאים קבועים וידועים מראש. כך יכול מבוטח להיות בטוח שעתידו מונח בידיו ושיש לו את השליטה המלאה באשר להבטחת הכנסתו, כאשר למרבה הצער יהפוך סיעודי.
ייתרון נוסף הוא בחריגים לפוליסות. בעוד שבפוליסות הקבוצתיות מוחרגים מקריי סיעוד שנגרמו כתוצאה מתאונות דרכים או תאונות עבודה, הרי שבפוליסות הפרטיות אין החרגות קבועות, והן יכולות להשתנות מפוליסה לפוליסה ובהתאם לסיכום בין המבוטח וחברת הביטוח.
כפי שאמרנו היתרון המרכזי בפוליסת ביטוח סיעודי פרטי הוא בגמישות הביטוח וביכולת לתפור אותו למידות המבוטח. יתרון זה בא ליידי ביטוי גם בסוגי הפוליסות המשווקות.
אז מהן בעצם סוגי פוליסות הביטוח הסיעודי הפרטי הקיימות?
הסטנדרט בתחום הביטוח הסיעודי נקבע על ידי המפקח על הביטוח בחוזר מספר 2003/09.
החוזר קובע כי על מנת שיוכר אדם כסיעודי הוא צריך להימצא בלתי מסוגל לבצע מהותית שלוש מתוך שש פעולות יום יומיות (ADL): הלבשה, רחצה, ניידות, שליטה על סוגרים, אכילה ומעברים משכיבה לישיבה ומישיבה לעמידה.
חלופה שניה היא במצב בו מוכר מבוטח כתשוש נפש וסובל מליקוי בתובנה ובשיפוט המצריכים השגחה משך מרבית שעות היממה.
כפי שאמרנו בביטוח הסיעודי הפרטי ניתן לרכוש פוליסה מקלה יותר, אשר בה נדרש מבוטח להצביע על חוסר מסוגלות לבצע שתיים בלבד מתוך שש פעולות ה- ADL כאשר אחת מהן היא אי שליטה בסוגרים.
גם בנושא הפרמיות מאפשרת פוליסת הביטוח הפרטית משחק. מבוטח יכול להחליט לרכוש ביטוח בפרמיה משתנה. המשמעות היא תשלום פרמיה נמוכה בשנים הראשונות ופרמיה גבוה בשנים המאוחרות ואפשרות זאת היא האפשרות הנהוגה בביטוחים הקבוצתיים. אפשרות נוספת היא פוליסה בפרמיה קבועה. המשמעות במקרה זה היא שהפרמיה שנקבעה במועד רכישת הביטוח תישאר קבועה לכל אורך חיי הביטוח ולא תשתנה. כך אמנם בתקופה הראשונית יאלץ המבוטח לשלם תשלום קבוע, אך יוכל לדעת מראש כמה בדיוק ישלם גם בעוד 20 שנה.
כפי שאמרנו פוליסת ביטוח סיעודי פרטי נתפרת על פי מידות ולמעשה היא חוזה בין המבוטח לחברת הביטוח. ככל חוזה אחר יכול המבוטח לדרוש תנאים שונים ובהתאמה לשלם סכומים שונים.
כמה עולה ביטוח סיעודי פרטי?
כפי שהבהרנו קודם לכן – התשובה תלויה באופן ישיר במוצר שתקנו ובאופן שבו תבחרו לקבוע את הפרמיה (קבועה או משתנה).
אך ישנם מספר מרכיבים קבועים אשר ישפיעו על התשובה לשאלה זו. הפרמיה החודשית, כלומר הסכום שתשלמו בתמורה לביטוח, יגזר מגיל המבוטח בעת הצטרפותו לביטוח ובמילים אחרות לשאלה כמה שנים נותרו לו שלם את הפרמיות עד שככל הנראה יהפוך לסיעודי. כמו כן יושפע גובה הפרמיה ממצבו הרפואי של המבוטח במועד בו הצטרף לביטוח. המשתנה האחרון הוא הכיסוי שיבחר המבוטח לקבל. מדובר הן על סכום הכיסוי, כלומר הסכום החודשי שיקבל המבוטח, וכן על התנאים, כפי שפירטנו בסוגי הפוליסות. כך לדוגמא פוליסה המאפשרת קבלת תגמולים בהתקיימות שתי פעולות בלבד מתוך השש תעלה יותר מפוליסה הדורשת שלוש מתוך שש הפעולות.
מהו סכום תגמולי הביטוח שעלי לצפות לו בביטוח סיעודי פרטי?
התשובה גם כאן תלויה בסוג הפוליסה שנרכשה. אך אם טרם רכשתם את פוליסת הביטוח, או שיש בידכם ביטוח סיעודי פרטי וטרם הפכת לסיעודיים נמליץ לכם לבחון היטב האם סכום התגמול החודשי הולם את צרכיכם.
על מנת לענות על שאלה זו יש לבחון האם מבוטח מתכוון להישאר בביתו ולקבל טיפול באמצעות עובד זר סיעודי או לעבור לדיור מוגן מותאם.
כן יש לקחת בחשבון שפרט לעלות החודשית של הדיור או העובד הסיעודי ישנה עלות נוספת בגין מוצרי ספיגה, כסא גלגלים, עזרים רפואיים, עלות התאמת הבית לטיפול בחולה סיעודי ועוד ועוד.
מה על מבוטח המחזיק בביטוח סיעודי פרטי לעשות בהגיעו למצב סיעודי?
כפי שהסברנו בהרחבה, בשונה מהביטוחים הקבוצתיים, כולל הביטוח הסיעודי הפרטי תנאים ייחודיים אשר נתפרו למידותיו של המבוטח.
אם הגעתם למצב סיעודי אנו ממליצים לפנות לעורך דין המתמצא בכל סוגי ותנאי פוליסות הביטוח על מנת שיסייע לכם להבין מה מגיע לכם ובאילו תנאים אתם זכאים לקבל את תגמולי הביטוח, יסייע לכם במילוי הטפסים, בהדרכה והכוונה וכן בתביעת ביטוח סיעודי אם צריך.
שימו לב! אם החזקתם בעבר בביטוח סיעודי פרטי והוא בוטל מכל סיבה שהיא, ייתכן שאתם זכאים למרות זאת לתגמול חודשי. בפוליסות פרטיות רבות ישנו סעיף של צבירת זכויות הקובע כי גם אם המבוטח הפסיק לשלם את הפרמיות, הוא זכאי לקבל תשלום יחסי בהתאם לוותק ולכספים שצבר.
ההמלצה על היוועצות בעורך דין טרם הפנייה לחברת הביטוח מתחדדת על אחת כמה וכמה במצב כזה, בו בוטלה הפוליסה.
נסכם:
בעולם רווי ביטוחים, הביטוח הסיעודי מבטיח לנו שבעוד שתוחלת החיים הולכת וגדלה, אנו לא ניפול כמעמסה על כתפי משפחתנו ולא ניאלץ להסתפק בטיפול רפואי וסיעודי חלקי בשל חסרון כיס.
ביטוח סיעודי פרטי יכול לבוא כהשלמה לביטוח הקבוצתי שרובנו מחזיקים בו דרך קופת החולים. הוא יכול להיות סטנדרטי או לכלול תנאים מיוחדים, הוא יכול להעניק תגמולי ביטוח ממוצעים או מוגדלים והכל בהתאם לחוזה בין המבוטח לחברת הביטוח.
בעת כריתת חוזה הביטוח נמליץ לכם להבין מהן העלויות של הטיפול הסיעודי ולוודא שהפוליסה עונה על צרכיכם. נמליץ כי תבקשו לקבל את כל ההרחבות והסוגים ולהחליט החלטה מודעת איזה מבין הסוגים יתאימו באופן המיטבי לצרכים, לצורת החיים וליכולות שלכם.
ואם אתם מחזיקים בביטוח סיעודי פרטי והגעתם למצב סיעודי אנו ממליצים טרם הפניה לחברת הביטוח לפנות להתייעץ עם עורך דין המתמצא בתחום ומכיר את הפוליסות השונות על מנת לקבל תמונה מלאה של זכאותכם בהתאם למצבכם הרפואי והתפקודי.