חברות הביטוח מנסות לדחות תביעות סיעוד בשל ההיסטוריה הרפואית.
לחברות הביטוח יש זכות לגיטימית להחליט בטרם ההצטרפות, אלו מבוטחים היא מעניינת לקבל ובאיזה סכום ובאלו תנאים ולקבוע החרגות רפואיות.
לצורך כך חברות הביטוח עושות שימוש בהליך שנקרא בשפה המקצועית "חיתום".
יש מתח פנימי בתוך חברות הביטוח. מחלקת השיווק, הרוצה לצרף מבוטחים רבים ככל האפשר. וכך ליצור הכנסה גדולה יותר. לבין מחלקת החיתום של חברת הביטוח.
מחלקת החיתום רוצה למנוע כניסה של מבוטחים "בעיתיים" ולהקטין את הסיכון להוצאות כספיות לחברות הביטוח.
התחרות בין חברות הביטוח גורמת לכך שלעיתים חברות הביטוח מעדיפות לוותר על הליך החיתום. ויש כאלה שמבצעות אותו באופן חלקי בלבד תוך הסתמכות על הצהרתם של המבוטחים (בשפה מקצועית זה נקרא "חיתום הצהרתי").
כך נוצרת בעיה גדולה. אחרי ההצטרפות, בעת שהמבוטח נקלע למצב סיעודי ומתקשה לבצע את פעולות היום יום או שסובל מתשישות נפש, נזכרים נציגי חברות הביטוח להתחיל ולבדוק את התיקים הרפואיים של המבוטחים. הן בודקות האם קיים מסמך רפואי שיכול לסייע להן לדחיית תביעת סיעוד ולהימנע מתשלום.
לחברות הביטוח שלוש סיבות עיקריות לדחיית תביעת סיעוד:
- מצב רפואי קודם
- סיכון שנתבטל
- הסתרת מידע
יש מכנה משותף לכל טענות הדחייה אלה. אם חברת הביטוח הייתה בודקת את התיעוד הרפואי לפני שהחליטה לצרף את המבוטח לביטוח (ולקבל ממנו את דמי הביטוח בכל חודש בחודשו). או הייתה מודיעה למבוטח בטרם הצטרפות בעודו צעיר על החרגה רפואית או שאפילו אינה מסכימה לצרפו. יכול היה המבוטח לפנות לחברות ביטוח אחרות ולקבל כיסוי ביטוחי אצלן.
למעשה הפרקטיקה הזו של חברת הביטוח מסוכנת ומעמידה את המבוטחים במצב בו יישארו ללא כיסוי ביטוחי.
מקרה הביטוח החל בשל תסמינים ממצב רפואי קודם:
כאמור לאחר שהמבוטח שילם לחברת הביטוח ממיטב כספו ולאחר שמצבו סיעודי, מתחילות חברות הביטוח לחפש תיעוד רפואי. מטרתן להצליח למצוא תיעוד המעיד לשיטתן כי "מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח לרבות בשל מחלה או תאונה". הן יודעות שבמצב שכזה הן היו פטורות מתשלום והיו זכאיות לדחות את התביעה. דחיית תביעת סיעוד שכזאת נעשית תוך הסתמכות על תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004 (להלן "תקנות מצב רפואי קודם").
ואם המבוטח גילה מיוזמתו על המצב הרפואי?
לעיתיים מבוטח מצהיר מיוזמתו על מצבו הרפואי וחברת הביטוח מחליטה לצרפו. במצב שכזה לא תהיה לחברת הביטוח זכות להסתמך על טענה למצב רפואי קודם. אך חשוב לשים לב שהצהרתכם נרשמה בדף פרטי הביטוח של הפוליסה או הוקלטה בשיחתכם (ונשמרה אצלכם).
נא לשים לב לפרקי הזמן המותרים לטענת מצב רפואי קודם:
האפשרות שניתנה לחברת הביטוח להסתמך על תקנות מצב רפואי קודם הוגבלה בזמן:
- מבוטח שהצטרף שגילו היה פחות מ-65 שנים – האפשרות לטעון מכוח מצב רפואי קודם תהיה לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח.
- למבוטח שכשהצטרף גילו היה מעל 65 שנים – האפשרות לטעון מכוח מצב רפואי קודם תהיה לתקופה שלא תעלה על חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח.
אם המצב הרפואי הקודם לא תועד ברשומות הרפואיות בפרק הזמן שנקצב, לא תוכל חברת הביטוח לטעון לעניין זה ותהיה מנועה מלדחות תביעת סיעוד.
בעת הצטרפות לביטוח כבר התקיים מצב סיעודי והסיכון כבר חלף:
לעיתים אנו נתקלים במקרים בהם חברות הביטוח מכירות במקרה הביטוח אולם טוענות שמקרה הביטוח החל להתקיים לפני שהמבוטח הצטרף לביטוח בחברתן.
לכן הן פטורות מתשלום תוך הסתמכות על סעיף 16 א' לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981. הסעיף קובע: "חוזה ביטוח לכיסוי של סיכון שבעת כריתת החוזה כבר חלף או למקרה ביטוח שבאותה עת כבר קרה – בטל". הרעיון מאחורי הסעיף הוא שפוליסת ביטוח צריכה לצפות פני העתיד. הפוליסה נועדה לבטח סיכונים שעדיין לא התממשו בעת רכישת הביטוח (כך קבע בית המשפט העליון בעניין ע"א 2046/90 אנצילביץ נ' שמיר חברה לביטוח).
הצעות להתמודדות עם טענת סיכון שחלף:
נקודת הזמן שצריך לבדוק היא מתי התחיל להתקיים המצב הסיעודי, לכן כאשר מצטרפים לביטוח חשוב לשים לב למועד שנרשם בפוליסה לתחילת הכיסוי הסיעודי.
אם נתקלתם בטענת דחייה בשל סיכון שחלף, חשוב לדעת כי נטל ההוכחה שמקרה הסיעוד החל לפני הצטרפות הינו לפתחה של חברת הביטוח.
נניח שבטרם הצטרפות לפוליסה המבוטח לא הצליח לבצע בכוחות עצמו את פעולת הרחצה והלבשה (2 ADL בלבד) כאשר הפוליסה דורשת 3 ADL. לאחר שהצטרף לפוליסה חלה החמרה במצבו התפקודי. המבוטח כבר אינו מסוגל לאכול בכוחות עצמו. במצב כזה לא יהיה בסיס לטענה לסיכון שחלף.
כאמור, על חברת הביטוח הנטל להוכיח שכל התנאים הנדרשים להוכחת מצב סיעודי בפוליסה התקיימו עוד לפני הצטרפות לפוליסה.
ככל שנתקלתם בנימוק דחייה בטענה שמקרה הסיעוד החל לפני ההצטרפות, מומלץ לפנות לייעוץ משפטי. באמצעות עו"ד ניתן לבחון את נכונות הטענה לעומק ולבדוק האם המצב העובדתי שהיה בטרם ההצטרפות לביטוח אכן עונה להגדרת הוראות הדין.
הסתיר מידע ולעיתים בכוונת מרמה בטרם הצטרפות לביטוח:
חברות הביטוח "לא ממהרות" לשלם למבוטחים שהגיעו למצב סיעודי. הן מתחילות לחפש בכל התיקים הרפואיים האם קיים מסמך רפואי המעיד על בעיה רפואית שהמבוטח לא דיווח בעת הצטרפותו כדי שתוכלנה להימנע מתשלום ואף לעיתים לבטל את הפוליסה.
איזה מידע אנחנו צריכים בכלל לגלות לחברות הביטוח:
בעת ההצטרפות לביטוח, חברות הביטוח יכולות לדרוש מידע על המבוטח באמצעות מחלקת החיתום שמפנה שאלות למבוטח כדי לברר אודות מצבו הרפואי.
המבוטח נדרש להשיב תשובה מלאה וכנה (סעיף 6 א' לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981) לשאלות מטעם חברות הביטוח.
לשים לב:
לשאלות של חברות הביטוח שאינן ברורות המבוטח אינו מחויב להשיב אלא אם היו סבירות.
בנוסף לשאלות שמציבות חברות הביטוח, אם מדובר בעניין מהותי, למבוטח יש חובה לגלות, גם אם לא נשאל.
לא מעטות טענות חברות הביטוח כי למבוטח היה עניין כל כך מהותי לפני הצטרפות לביטוח עד שהיה עליו חובה לגלות מיוזמתו לחברת הביטוח אודות מצבו ולאפשר לחברת הביטוח לקבל החלטה האם לקחת את הסיכון אם לאו.
מהו עניין מהותי שיש לגלותו?
למשל מבוטח מקבל אבחנה לסרטן בלבלב ומיד פונה לחברת הביטוח לרכוש ביטוח חיים. במקרה שכזה יהיה על המבוטח להצהיר מיוזמתו על מצבו הרפואי.
כיצד מונעים מחברת הביטוח לטעון שכל דבר הינו דבר מהותי?
המחוקק העביר את נטל הוכח לחברת הביטוח וקבע שחברת הביטוח תקבל פטור מתשלום אם הצליחה להוכיח שהסתרת המידע על ידי המבוטח נעשתה בכוונת מרמה (בסעיף 6 ג' לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981).
מדובר בדרישה שאינה פשוטה להוכחה בבית המשפט. חברות הביטוח פעמים רבות טוענות זאת במכתב הדחייה ובעת פניה לבית המשפט מבקשות להגיע לפשרה. חברות הביטוח מודעות לנטל הרב שהן נדרשות להוכיח את כוונת המרמה.
מה התוצאה של הסתרת מידע מחברת הביטוח?
ראשית צריך לבחון מהו המועד שחברת הביטוח טוענת שהיא גלתה את הסתרת המידע:
לפני שקרה מקרה הביטוח, חברת הביטוח יכולה היתה לבטל את הביטוח אם גילתה שמבוטח לא השיב תשובה מלאה וכנה בעניין מהותי (בסעיף 7(א') לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981).
לעיתיים הסתרת המידע מתגלה אחרי שכבר קרה מקרה הביטוח. שאז צריך לבדוק שלושה פרמטרים שבכוחם להשפיע על התוצאות של אי הגילוי של המבוטח. כך נוכל לדעת לכמה תגמולי ביטוח זכאי המבוטח ואם בכלל (בסעיף 7(ג') לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981):
- כוונת מרמה – כשמבוטח מסר תשובתו לחברת הביטוח שאינה נכונה תוך כוונה לרמות את חברת הביטוח תהיה חברת הביטוח פטורה מתשלום תגמולי הביטוח למבוטח.
- אף חברת ביטוח לא הייתה מבטחת – אילו המבוטח היה מוסר תשובה נכונה, אף חברת הביטוח לא הייתה מסכימה לבטח את המבוטח. לכן גם אותה חברת ביטוח תהיה פטורה מתשלום של תגמולי הביטוח למבוטח.
- תשלום יחסי – אילו המבוטח היה מוסר תשובה נכונה אז חברת הביטוח הייתה דורשת דמי ביטוח גדולים יותר. בהתאם גם תגמולי הביטוח שלהם יהיה זכאי המבוטח יהיו נמוכים יותר בהתאם לאותו היחס.
נא להכיר, מתי אסור לחברת הביטוח לדחות את התביעה בשל הסתרת מידע:
הפטור לא יינתן לחברות הביטוח בעת שמתקיימים 1 מתוך 3 התנאים (סעיף 8 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981):
- לא מדובר בכוונת מרמה.
- חברת הביטוח ידעה ו/או יכלה לדעת את התשובה הנכונה.
- חוסר רלוונטיות בין התשובה של המבוטח למקרה הביטוח.
חשוב להדגיש כי מבוטחים רבים מקבלים מכתבי דחייה בטענה לאי גילוי מידע מחברת הביטוח ללא כל בסיסו או שטענתם אינן תואמת להוראות החוק.
המחשה לדוגמא לאי גילוי מידע רפואי
חברת הביטוח טענה לאי גילוי כלפי מבוטח שנשאל לגבי מצב רפואי מסוים למרות שבשאלון כלל לא נדרש להצהיר על מצב רפואי הרלוונטי.
חברת הביטוח אינה חוסכת בהטחות אשם בטענה כי מבוטחים לא גילו את מצבם הרפואי מתוך "מרמה" או "כוונה לקבלת תגמולי ביטוח של כדין" .
מבוטחים רבים מתקשים לקרוא את ההאשמות של חברת הביטוח ומתביישים להתעמת עם טענות שכאלה – זאת טעות חמורה!
אין כל סיבה לקבל את החלטות חברות הביטוח כמובנות מאליהן. צריך תמיד להטיל ספק ולבחון את נכונות טענות הדחייה.
עורך דין שמתמחה בתחום ומכיר את הסביבה המשפטית יוכל לבחון את טענת הדחייה של חברת הביטוח ולסייע לכם במידת הצורך במימוש זכויותיכם.
כפי שאתם בוודאי מבינים, לחברות הביטוח טענות דחייה רבות ומאוד מגוונות.
ניסיוננו מלמד כי פעמים רבות מדי לאחר בירור מעמיק של טענות דחייה מטעם חברות הביטוח, מתגלה כי טענת הדחייה אינן "אוחזת מים". בסופו של דבר לאחר התערבות של עו"ד המתמחה בתחום דחיית תביעות סיעוד, חברת הביטוח משלמות למבוטחים את תגמולי הביטוח. מעבר לתשלום הפיצוי הם מחויבות גם בהוצאות המשפט ושכר טרחת עו"ד.
זכרו, שכאשר המצב של המבוטח עונה להגדרת מקרה הביטוח, צריך לדעת כיצד להתמודד עם חברות הביטוח. באמצעות עו"ד המתמחה בתביעות סיעוד, ניתן להתעקש ולקבל את מלוא זכויותיכם.