סיעוד לילדים עם תסמונת דאון

תסמונת דאון היא תופעה שפוגעת ביכולת של הילדים לקיים אינטראקציה חברתית ותקשורתית.

כמו כן, הלוקים בתסמונת דאון סובלים מעיכוב התפתחותי, קשיים בדיבור, הפרעות בריאותיות ומאפיינים ייחודיים של מראה חיצוני.

אף על פי שקשה למצוא נקודות דמיון מוחלטות בין ילדים שונים שסובלים מאוטיזם בכלל ותסמונת דאון בפרט.

אפשר להצביע בוודאות על הפגיעה בתפקוד וכמובן על ההשפעה על איכות החיים של ההורים – כמו למשל בגלל הצורך בסיוע והשגחה לצורך ביצוע פעולות יום יומיות (ADL –  Activities of Daily Living).

פעולות ה-ADL המוגדרת בפוליסת הסיעוד הינן:

1. "להתלבש ולהתפשט"
2. "לקום ולשכב"
3. "להתרחץ"
4. "לאכול ולשתות"
5. "ניידות"
6. "לשלוט על סוגרים"

מהן הזכויות הכלליות של הורים לילדים עם תסמונת דאון?

מבחינת המדינה, אחת הדרכים להקל על הורים לילדים עם תסמונת דאון היא לתת להם זכאות לגמלה מביטוח לאומי בתחום שנקרא "ילד נכה".

במקביל, במשרד החינוך מסייעים להורים במסגרות השונות ובמשרד הבריאות מעניקים סל שירותים בתחום התפתחות הילד והתינוק.

עוד זכויות ששמורות להורים לילדים עם תסמונת דאון הן נקודות זיכוי במס הכנסה והטבות מיסוי ברכישת דירה – כמו הנחה במס רכישה.

עם זאת, דווקא העניין של הביטוח הסיעודי זוכה לתשומת לב פחותה.

רבים אינם מודעים לכך שחברי קופות החולים שהצטרפו לפוליסת הסיעוד יכולים להיות זכאים לתשלומים חודשיים מחברת הביטוח .

בעת שיש הגדרה למצב סיעודי על פי תנאי הפוליסה. צירוף ילד לפוליסת הסיעוד במסגרת קופת החולים אינו כרוך בתשלום נוסף ובהתאם הכיסוי הביטוחי  נפוץ מאוד בציבור אך מרבית המבוטחים אינם ערים לזכויותיהם.

התמודדות עם ביטוח סיעודי לילדים עם תסמונת דאון?

מבוטחים שאין באפשרותם לבצע, ללא עזרה מהותית מהזולת, 3 מתוך 6 פעולות ה-ADL עשויים להיות זכאים לתשלומים מחברת הביטוח.

הניסיון מלמד כי חברות הביטוח, שפועלות למטרת רווח ולא מטעמים סוציאליים, אינן ממהרות "לפתוח את הכיס" ולשלם את התשלומים הנדרשים מכוח פוליסת הביטוח ומוצאות לנכון לדחות תביעות.

ויכוח מוכר עם חברות הביטוח מתקיים כאשר לטענתן מבחינה פיזית הילד מסוגל לבצע בכוחות עצמו את פעולות הADL.

יש לשים לב שהשאלה החשובה לעניין זה האם מבחינה מהותית

יש חוסר מסוגלות של הילד, בין היתר לאור חוסר הבנתו של הילד לסביבתו ולסכנות הכרוכות בביצוע הפעולות כגון: פתיחת מים רותחים במקום מים קרים, לבוש שאינו תואם לעונת השנה וחוסר הבנה מה צריך לעשות כאשר יש שתן או צואה וכתוצאה מחוסר שליטה על סוגרים על אף שאין כל בעיה אורגנית מבחינה רפואית.

זאת ועוד, חברות הביטוח עושות שימוש במסמכים רפואיים של הילד על מנת להוכיח שמתקיים חריג שקובע שאם מדובר במקרה מולד שהחל בשלוש השנים הראשונות לחייו.

חברות הביטוח פטורות מאחריות ומתשלום. לכן יש לשים לב לטענותיכם בעת הפניה לחברת הביטוח ולזכור כי הנטל להוכיח שמתקיים החריג הינו לפתחן של חברות הביטוח.

אם אין באפשרותן להוכיח שמתקיים החריג הן יידרשו לשלם את כל התשלומים הקבועים בפוליסת הסיעוד.

במידה וחברת הביטוח מקשה על תהליך מיצוי הזכויות מכוח פוליסת הסיעוד לילדים עם תסמונת דאון.

אין סיבה להתייאש – מומלץ לפנות ליעוץ משפטי של עו"ד המתמחה בתחום ביטוח הסיעוד.