מה זה ביטוח סיעודי? כמו כל סוגי הביטוח שאנחנו רוכשים למבנה דירה, לרכב, לתרופות יקרות אנו מצפים שהמוצר שקנינו, המוצר הביטוחי, יאפשר למבוטח ביום פקודה ובעת צרה לקבל מחברת הביטוח הגנה כלכלית אותה השכיל לרכוש בטרם מצבו הסיעודי.
פוליסה לביטוח סיעודי נועדה לתת תמיכה לאדם שלא מסוגל לבצע את הפעולות היומיומיות ו/או הזקוק להשגחה עקב "תשישות נפש".
הביטוח הסיעודי אמור לאפשר למבוטח ולמשפחתו להמשיך בחייהם עם פחות מעמסה כלכלית.
כיצד נקבע מי זקוק לעזרה של ביטוח סיעודי?
כמו בכל פוליסת ביטוח, גם בביטוח סיעודי צריך להיות סעיף שמגדיר מהו "מקרה הביטוח" שבהתקימו המבוטח יהיה זכאי לתשלום המוסכם מחברת הביטוח.
בעבר כל חברת ביטוח קבעה לעצמה את ההגדרה למקרה ביטוח בפוליסה, אך החל מיום 1 ביוני 2014 קבע הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון (להלן: "המפקח על הביטוח").
חוזר ביטוח 2013-1-5 שקבע רף מינימום להגדרת מקרה ביטוח והוא דומה להגדרות הקיימות בביטוח הסיעודי באנגליה ובארה"ב.
חשוב לדעת כי רוב הציבור מחזיק בפוליסות ביטוח סיעוד במסגרת חברותו בקופת החולים.
החל מיום 1.7.17 יש לקופות החולים פוליסת סיעוד אחידה שנקבעה ב"הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), תשע"ו-2015"
פוליסות ביטוח סיעודי מקנות למבוטחים שני סוגים של מקרה ביטוח:
הסוג הראשון, מתייחס לקשיים בביצוע פעולות היום יום (- ADL Activities of Daily Living ).
הסוג השני, מתייחס לקשיים קוגניטיביים כתוצאה ממצב דמנטי כגון אלצהיימר שמכונה בפוליסה "תשישות נפש".
מה כולל הכיסוי בביטוח הסיעוד?
מבוטח שלו קשיים בפעולות היום יום או\ו שהוא תשוש נפש, זכאי לקבל תשלום מחברת הביטוח.
תקופת התשלום נקבעת מראש בפוליסה, וחברות הביטוח מתחייבות לשלם למבוטחים סכום כספי חודשי (לרוב מדובר בסכום מסוים ולא בשירות/ טיפול).
כלומר, מי שלפי ההגדרה מצבו סיעודי לאחר תקופה האכשרה וסיים את משך תקופת ההמתנה, זכאי לסכום כספי חודשי בהתאם למספר החודשים או השנים שנקבעו מראש בפוליסה.
יש פוליסות שמעניקות תגמול לכל יתרת חייו של המבוטח, ויש פוליסות שמעניקות תגמול לזמן מוגבל (בד"כ חמש שנים).
התגמול החודשי ניתן כפיצוי או שיפוי
כאשר מבוטח נמצא בביתו הוא יהיה זכאי לקבל פיצוי וככל שנמצא במוסד סיעודי, יהיה זכאי לקבל שיפוי.
פיצוי: מבוטח במצב סיעודי יהיה זכאי לקבל סכום חודשי מוסכם מראש,
ללא קשר לסכומים שמתקבלים ממקורות אחרים, אם קיימים, כגון המוסד לביטוח לאומי, חברות ביטוח נוספות וכו'.
במילים פשוטות כשמבוטח נזדקק למצב סיעודי יקבל פיצוי מוסכם מראש. אם יש כמה פוליסות שונות המבוטח יהיה זכאי לקבל פיצוי נפרד מכל פוליסת ביטוח סיעוד שרכש.
שיפוי: מתן החזר להוצאות בפועל בגין אשפוז במוסד סיעודי, עד סכום מסוים, מוגדר מראש.
בפוליסות המציעות שיפוי, חשוב לדעת שאם יש כיסוי ביטוחי מסוג שיפוי בפוליסות נוספת הנותנות כיסוי למצב סיעודי.
המבוטח יהיה זכאי לקבל משתי הפוליסות יחד אך עד לסכום שאינו עולה על סך ההוצאות בפועל על אשפוז במוסד סיעודי.
במילים פשוטות כשמבוטח נזדקק למצב סיעודי יקבל שיפוי והסכום יתחלק בין כל חברת הביטוח מהם רכשנו כיסוי ביטוח.
שימו לב שיש צורך לאסוף את כל החשבוניות שהוצאתם עבור אשפוז!.
לרבות תשלומים ששולמו דרך משרד הבריאות (במקרה שקבלתם "קוד") ו/או תשלומים שקוזזו מביטוח לאומי לצורך תשלום למוסד הסיעודי.
על פי נתונים שפורסמו מטעם אגף שוק ההון, ביטוח וחסכון מטעם משרד האוצר: "מהחולים הסיעודיים – כ-75% נמצאים בבית וכ- 25% נמצאים במוסד סיעודי."
מדוע תביעות רבות נדחות על ידי חברות הביטוח?
הבעיה מתחילה בכך שהביטוח הסיעודי ניתן באמצעות חברות ביטוח שפועלות למטרות רווח ולא למען מטרה סוציאלית.
מניע הרווח של חברות הביטוח גורם לכך שבאופן יום יומי, חברות הביטוח מרשות לעצמן לדחות את תביעות של מבוטחים מכוח ביטוח הסיעודי ולשלול את זכאותם, שלא בצדק וללא כל בסיס.
חוסר הידיעה לזכויותינו מכוח פוליסת ביטוח הסיעוד מאפשרת לחברות הביטוח ליהנות מכספי ציבור של אנשים ששילמו שנים רבות את דמי הביטוח (פרמיה) ובעת שהמבוטחים זקוקים לעזרה סיעודית הם אינם יודעים כיצד לממש את זכאותם.
הם למעשה לרוב יוצאים וידם על ראשם (שאין להם מענה מחברת הביטוח) וחור בכיסם כתוצאה מתשלום עבור הביטוח במשך השנים ועם הוצאות גדולות הצפויות לאדם שנזקק לעזרה סיעודית.
פניה לעורך דין המתמחה בתחום עשוי לסייע במימוש הזכאות מפוליסת הסיעוד ולאפשר רווח כלכלית למבוטחים רבים.